Bệnh tật là các tình trạng cơ thể bị suy yếu so với bình thường ảnh hưởng đến cuộc sống. Để giảm thiểu chi phí điều trị bệnh tật, các công ty bảo hiểm cung cấp các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe chi trả cho các tình trạng không mong muốn này. Trong các quy tắc bảo hiểm, tình trạng bệnh tật thường được phân loại và có phạm vi bảo hiểm khác nhau, sau đây là một số định nghĩa phân loại bệnh tật và hình thức bảo hiểm thường được áp dụng:

Ốm đau bệnh tật thông thường: là tình trạng cơ thể có dấu hiệu của một bệnh lý khác với tình trạng sức khỏe thông thường và được biểu hiện bằng các triệu chứng hay thông qua xét nghiệm, chuẩn đoán của bác sĩ. Nếu không thuộc bất cứ phạm vi loại trừ nào, các tình trạng này đều được bảo hiểm chi trả theo mức trách nhiệm đã cam kết. Các bệnh này thường có thời gian chờ ngắn khoảng 30 ngày.

Bệnh có sẵn hoặc tình trạng tồn tại trước: là bệnh hoặc thương tật đã được chuẩn đoán và/hoặc điều trị tại các cơ sở y tế từ trước ngày hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực. Các bệnh có sẵn cần được kê khai với công ty bảo hiểm trước khi ký kết hợp đồng. Các công ty bảo hiểm cũng có các chính sách khác nhau với bệnh có sẵn:

• Loại trừ trong năm đầu tiên tham gia bảo hiểm. Nếu chẳng may có phát sinh chi phí liên quan đến tình trạng bệnh có sẵn trong năm đầu tiên, công ty sẽ từ chối chi trả. Các bệnh này chỉ được chấp nhận chi trả từ năm thứ hai trở đi nếu bệnh này không phát sinh trong năm đầu tiên.
• Loại trừ hoàn toàn.
• Có thời gian chờ dài.

Bệnh đặc biệt: là danh sách một số bệnh mà sẽ áp dụng thời gian chờ từ 365 ngày trở đi hoặc dài hơn, tương tự như bệnh có sẵn. Danh sách bệnh đặc biệt phổ biến ở các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe bảo gồm:

• Bệnh thần kinh: Các bệnh viêm hệ thần kinh trung ương (não), teo hệ thống ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương (bệnh Huntington, mất điều vận động di truyền, teo cơ cột sống và hội chứng liên quan), rối loạn vận động ngoài tháp (Parkison, rối loạn trương lực cơ, rối loạn vận động và ngoại tháp khác), Alzheimer, hội chứng Apalic/mất trí nhớ, động kinh, hôn mê, các bệnh bại não và hội chứng liệt khác.
• Bệnh hệ hô hấp: Bệnh suy phổi, tràn khí phổi
• Bệnh hệ tuần hoàn: Bệnh tim, tăng/cao huyết áp, tăng áp lực động mạch vô căn, các bệnh mạch máu não/đột quỵ và các hậu quả/di chứng của bệnh này.
• Bệnh hệ tiêu hóa: Viêm gan A,B,C, xơ gan, suy gan, sỏi mật.
• Bệnh hệ tiết niệu: Bệnh của cầu thận, ống thận, sỏi thận và niệu quản, sỏi đường tiết niệu dưới, suy thận
• Bệnh hệ nội tiết: Rối loạn tuyến giáp, đái tháo đường và nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, hôn mê, rối loạn các tuyến nội tiết khác.
• Bệnh khối U: Khối U/bướu lành tính các loại.
• Bệnh của máu: Rối loạn đông máu, rối loạn chức năng của bạch cầu đa trung tính, bệnh liên quan mô lưới bạch huyết và hệ thống lưới mô bào, ghép tủy.
• Bệnh của da và mô liên kết: Bệnh Lupus ban đỏ, xơ cứng bì toàn thân, xơ cứng rải rác, xơ cứng biểu bì tiến triển/ cột bên teo cơ, loạn dưỡng cơ và biến chứng của các bệnh này, Penphygus, vẩy nến, mề đay dị ứng mãn (có điều trị bằng kháng nguyên của nước ngoài).

Bệnh nghề nghệp: là các bệnh đặc trưng của một nghề làm việc trong điều kiện độc hại, tác động xấu lên cơ thể người được bảo hiểm. Các bệnh này thường nằm trong danh sách loại trừ và không chi trả. Ngoài ra, các công ty bảo hiểm yêu cầu kê khai trung thực nghề nghiệp của người được bảo hiểm trước khi tham gia và có thể từ chối bảo hiểm đối với các nghề nghiệp thuộc nhóm nguy hiểm.

Bệnh di truyền: là bất cứ bệnh lý nào xuất hiện ở người cùng huyết thống hay truyền từ bố mẹ cho con cái thông qua gen của bố hoặc mẹ và/hoặc từ đời này sang đời khác, thế hệ này sang thế hệ khác trong những người có cùng huyết thống. Việc xác định di truyền phải do bác sĩ thực hiện. Bệnh di truyền thường bị loại trừ và không được chi trả nếu có phát sinh chi phí điều trị liên quan.

Bệnh bẩm sinh: còn được mô tả với nhiều tên gọi khác như bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, khuyết tật bẩm sinh và bất thường của nhiễm sắc thể. Đó là bất kỳ bệnh lý nào được hình thành trên thai nhi trong quá trình mang thai của người mẹ và được kết luận bởi bác sĩ và chứng từ y tế. Tương tự như bệnh di truyền, bệnh bẩm sinh thường bị loại trừ và không được chi trả nếu có phát sinh chi phí điều trị liên quan.

Bệnh AIDS và các bệnh lây qua đường tình dục: bao gồm hội chứng suy giảm miễn dịch do virus HIV gây ra và các bệnh xã hội như bệnh da liễu, lậu, giang mai, herpes sinh dục, sùi mào gà,… Đối với AIDS, một số công ty có thể chi trả trong trường hợp nhiễm do tai nạn nghề nghiệp trong lĩnh vực y tế hoặc có hạng mục chi trả bệnh, ngoài ra phần lớn các sản phẩm bảo hiểm đều từ chối chi trả. Các bệnh xã hội khác đều bị loại trừ và không chi trả.

Biến chứng thai sản: là các tình trạng nguy hiểm xảy ra trong quá trình mang thai của người mẹ có thể ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của mẹ lẫn thai nhi. Một số biến chứng thường gặp trong các sản phẩm bảo hiểm như:

• Sảy thai hoặc thai nhi chết trong tử cung
• Mang thai trứng nước
• Thai ngoài tử cung
• Băng huyết sau khi sinh
• Sót nhau thai trong tử cung sau khi sinh
• Phá thai do điều trị bao gồm các trường hợp phá thai do các bệnh lý di truyền/ dị tật bẩm sinh của thai nhi hoặc phải phá thai để bảo vệ tính mạng của người mẹ
• Dọa sinh non
• Sinh khó
• Biến chứng của các nguyên nhân trên

Quyền lợi thai sản và biến chứng thai sản trong các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe thường ở hình thức tự chọn, tham gia tự nguyện nếu khách hàng có nhu cầu. Thời gian chờ cho các biến chứng thai sản thường kéo dài khoảng 90 ngày.

Bệnh về nha khoa: là các bệnh liên quan đến bộ phận răng và nướu. Quyền lợi nha khoa trong các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe thường ở hình thức tự chọn, tham gia tự nguyện nếu khách hàng có nhu cầu.

Bệnh ung thư: là các bệnh lý đặc trưng bởi sự phát triển bất thường của các tế bào phân chia không kiểm soát và có khả năng tấn công, phá hủy các mô bình thường khác. Bệnh ung thư thường không được chi trả, trừ các bảo hiểm sức khỏe chuyên về bệnh này hoặc có tham gia thêm quyền lợi tự chọn liên quan.

Bệnh mãn tính: là các bệnh có tiến triễn kéo dài và không thể chữa khỏi hoàn toàn được. Việc xác định dựa trên kết luận của bác sĩ. Bệnh mãn tính thường có thời gian chờ dài từ 365 ngày trở lên.

Bệnh lý về thần kinh: các bệnh như bệnh rối loạn tâm thần và hành vi, bệnh tâm thần/loạn thần kinh hoặc bệnh chậm phát triển, bệnh rối loạn thiếu tập trung, bệnh tự kỉ. Điều trị rối loạn giấc ngủ, mất ngủ, ngủ ngáy không rõ nguyên nhân, suy nhược và hội chứng căng thẳng(stress) hoặc các bệnh có liên quan từ hội chứng đó. Các tình trạng trên thường bị loại trừ và không được chi trả.

Khách hàng cũng nên phân biệt bệnh tật với thương tật cơ thể là những chấn thương xảy ra với cơ thể mà nguyên nhân trực tiếp do tai nạn bất ngờ. Sau đây là bảng so sánh một số định nghĩa bệnh phổ biến trong bảo hiểm sức khỏe:

Thời gian chờ của các loại bệnh có thể thay đổi tuỳ theo quy định của từng sản phẩm. Một số trường hợp có thể được giảm hoặc không áp dụng thời gian chờ khi đăng ký bảo hiểm theo nhóm. Ngoài danh sách trên, các sản phẩm bảo hiểm còn có thể quy định thêm một số loại bệnh khác với những quy tắc khác nhau.

Ban biên tập